Хирургия лобной пазухи – функциональная эндоскопическая фронтотомия

Рейтинг:   / 1
ПлохоОтлично 

Хирургия лобной пазухи – функциональная эндоскопическая фронтотомияПрежде всего, нужно сказать, что фронтотомия должна проводиться в крайних случаях, после предварительного курса консервативного вмешательства. Подготовка к этому вмешательству должна быть тщательной. С помощью данных компьютерной томограммы следует уточнить  все соотношения структур носолобного кармана.

Знать точное расположение передней решетчатой артерии, форму и топографию пути дренажа лобной пазухи, топографическое расположение основания мозга – необходимое условие перед началом вмешательства.

Расположение передней решетчатой артерии может быть очень вариабельным. Чаще всего, она находится несколько кзади от точки перехода основания мозга в горизонтальное положение. Иногда передняя решетчатая артерия находится между надглазничными клетками и лобной пазухой, интраназально или на несколько миллиметров ниже основания черепа. Учитывая разные варианты расположения сосуда, тонкость стенки основания черепа, осторожность в этой зоне – очень важная задача для хирурга. Кроме того, сложность эндоскопической фронтотомии заключается в разных вариантах расположения отверстия лобной пазухи. Чаще всего, данное отверстие лежит медиально, но не всегда.  Локализация соустья зависит от многих факторов, это и заболевания, способные привести к обструкции канала, к дистопии крючковидного отростка (и как следствие – перемещение расположения носолобного канала). Частый этмоидит может привести к изменению расположения выхода отверстия в полость носа, нередко в таком случае отверстие открывается кзади и книзу ближе к основанию мозга. Часто расположение соустья трудно определить. Поэтому при определении локализации носолобного отверстия на первый план выходит пользование безопасными инструментами лучше прощупывать это место небольшим зондом, можно пользоваться и кюреткой. После того как определились с местоположением соустья начинаем работать  кюреткой по направлению сзади вперед и несколько латерально или медиально в зависимости от места расположения выхода отверстия носолобного канала. То есть начинается операция с разрушения клеток аггер нази (agger nazi). AGGER NAZI – зона-возвышение на боковой поверхности полости носа у места прикрепления переднего конца средней носовой раковины. Эти клетки составляют переднюю границу, переднюю стенку носолобного канала. Данная анатомическая картина наблюдается у около 90% людей. Здесь важно по максимуму избегать лишней травматизации слизистой и травмирования средней носовой раковины. Последнее чревато развитием остиомиелитического процесса, а любая излишняя травматизация слизистой часто приводит к послеоперационному стенозу.  В послеоперационном периоде важно консервативное лечение послеоперационной зоны. Данная зона кровоточива и данный факт мешает нормальной работе – эндоскоп часто загрязняется кровью. Размер доступа в лобную пазуху и соустья лобной пазухи может широко варьировать. И зависеть это может от многих факторов, например, от толщины кости, наличия патологического процесса в этой зоне. В зоне соустья лобной пазухи манипуляции должны совершаться в крайне необходимых случаях, поскольку травмированная слизистая очень часто заканчивается стенозом. Нормальный размер соустья около 4-5 мм, но, если даже и меньше, а проходимость канала сохранена, трогать слизистую не стоит. В большинстве случаев для получения положительного эффекта достаточно ограничиться расчищением, расширением носолобного кармана. Удаляются клетки аггер нази, крючковидный отросток, лобные клетки лобного канала. Данный ограниченный по объему вмешательства метод носит название Draf 1.

Данный ограниченный по объему вмешательства метод носит название Draf 1

Эта операция показана при хроническомфронтите и обструкции на уровне носолобного канала. При реоперациях после Draf 1 и при осложненных фронтитах используют метод Draf 2.

при осложненных фронтитах используют метод Draf 2

При Draf 2 удаляются составляющие лобного кармана, оставленные при предыдущей фронтотомии, лобные клетки лобного канала, вдающиеся в лобную пазуху, производится резекция дна лобной пазухи между бумажной пластинкой решетчатой кости и перегородкой носа. Следующая по объему вмешательства – Draf 3, когда удаляются межпазушная перегородка, верхняя часть перегородки носа, передняя часть средней носовой раковины.

Следующая по объему вмешательства – Draf 3, когда удаляются межпазушная перегородка, верхняя часть перегородки носа, передняя часть средней носовой раковины

Этот тип вмешательства показан при сложных вариантах фронтитов, как альтернатива облитерации лобной пазухи. Говоря о неудачах эндоскопической фронтотомии, следует знать, что самой главной причиной этих неудач является неполное удаление клеток аггер нази и лобных клеток носолобного канала.

 По вопросам проведения операции Вы можете обратиться к автору по тел +99450-429-48-58 или по адресу  Этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

Яндекс.Метрика

Функциональная эндоскопическая этмоидотомияДля начала обязательно нужно определиться четко с медиальной стенкой глазницы. Удаляется bulla ethmoidalis , а далее решетчатые клетки разрушаются в медиальной части. Здесь работать можно или форцепсами, или микродебридером.

Но важно быть осторожным в плане возможного повреждения основания черепа.  Далее обнажается основная пластинка. Задние клетки решетчатой пазухи разрушаются выше основной пластинки с предварительной перфорацией последней.  Перфорация основной пластинки должна производиться очень осторожно, постоянно нужно следить за направлением движения инструментов, учитывая анатомию. В данной области (выше основной пластинки) лучше работать остроконечными щипцами. Это дает возможность  пальпаторными осторожными движениями под контролем зрения, оценивая расстояние до основания черепа, удалять костные перегородки пазухи. Ориентиром задней границы пазухи является самая задняя клетка решетчатой пазухи, имеющей форму пирамиды, верхушкой направленной кзади, основанием вперед. Медиально, кзади и ниже этой клетки можно заметить соустье клиновидной пазухи. Чаще всего, на этом операция заканчивается, но, если планируется вмешательство в лобной пазухе, то важно определиться с границей основания мозга. Ориентиром здесь могут служить горизонтальное положение основания мозга, наличие решетчатого сосудисто-нервного пучка на крыше решетчатой пазухи, крупного размера задние решетчатые клетки.

По вопросам проведения операции Вы можете обратиться к автору по тел +99450-429-48-58 или по адресу  ismailovi_is@yahoo.com

 Хронический гипертрофический ринит

Хронический гипертрофический ринит (хронический насморк) - это хроническое воспалительное заболевание нижних носовых раковин, клинически сопровождающееся увеличением слизеобразования в полости носа, затруднением носового дыхания, морфологически - увеличением объема и гипертрофией слизистой оболочки нижней носовой раковины. Это, пожалуй, самое распространенное заболевание полости носа.

Причины:

 

До сих пор считается, что причины развития гипертрофического ринита неизвестны. Но, прослеживается некая закономерность развития данного заболевания на фоне некоторых других патологий. Эти факторы можно разделить на этиологию местного и системного характера.

1 - этиологический фактор местного характера:

   а) частые острые риниты, тем более, если они неадекватно лечились.

   б) хронический гнойный синусит - долгое нахождение гнойного экссудата в полости околоносовых пазух является мощным фактором стимуляции слизистой оболочки.

   в) Выраженное искривление перегородки носа, приводящее к нарушению вентиляции в полости носа и околоносовых пазухах и нарушению равномерности давления воздушной струи при вдохе и выдохе на внутриносовые структуры.

    г) хронические инфекции в прилегающих к носу тканях и органах. Это может быть, например, хронический тонзиллит.

    д) злоупотребление внутриносовыми каплями, а точнее, сосудосуживающими препаратами. Данный факт приводит к развитию зависмотси от этих лекарств, а в дальнейшем и к истинной гипертрофии нижних носовых раковин.

     е) профессиональные вредные факторы, которые действовали долгосрочно, например, вдыхание цемента, извести, угольной пыли, муки и др., или вредных химических газов, таких как диоксид серы, формальдегид и т.д., долгосрочное воздействие высокой или низкой температуры  и влажности, например, работа в сталелитейной промышленности.

2 - этиологические факторы системного характера:

   а) системные хронические заболевания: анемия, сахарный диабет, ревматизм, туберкулез, заболевания сердца, печени и почек и вегетативной дисфункции,  хронические запоры - все эти заболевания могут привести к застою крови в сосудах полости носа и, как следствие, к гипертрофии сируктур носовых раковин.

    б)  авитаминозы, особенно, авитаминоз С.

   в)  эндокринные заболевания или нарушения: гипотиреоз и так далее.  Именно этим и объясняется нарушение носового дыхания в  период полового созревания.

    г) табачная и алкогольная зависимость

  д) аллергия - аллергиченский процесс в носу (аллергический ринит) приводит к наличию постоянного воспалительного процесса в полости носа, что нередко осложняется гипертрофией нижних носовых раковин. .

 

Симптомы

- заложенность носа, которая может быть односторонней или двухсторонней. На начальных этапах заболевания заложенность носа, как правило, односторонняя -  наблюдается чередование заложенности то правой, то левой половины. По мере прогрессирования заболвания заложенность принимает более стойкий характер и одностороннее нарушение носового дыхания переходит на двустороннее.

- почти постоянный насморк, чаще всего, слизистый, но может быть и гнойный.

- гипоксия, что может приводить к головной боли, головокружению, быстрой утомляемости, нарушению внимания и памяти.

- головная боль, которая может быть следствием как общей гипоксии в огранизме, так и наличия, так называемой, контактной зоны в полости носа, когда нижняя носовая раковина имеет участок соприкосновения с участком перегородки носа.

- шум в ушах, так называемый, оклюзионный назальный шум в ушах, являющийся следствием нарушения функции слуховой трубы.

- сухость в горле и боль в горле по утрам в начальных стадиях, в дальнейшем сухость и боль беспокоят более постоянно в течение дня. Данный симптом является следствием нарушения носового дыхания - пациенты дышат через рот, слизситая высыхает, поскольку вдыхаемый воздух увлажняется, согревается и очищается только в полости носа при нормальном носовом дыхании. Именно по этой причине развиваются различные хронические заболевания верхних и нижних дыхательных путей.

- у некоторых пациентов развивается гипосмия – нарушение обоняния.

 

Объективная картина:

Носовое дыхание у пациента значительно затруднено.

Нижняя носовая раковина значительно увеличена в объеме. Слизистая нижней носовой раковины синюшного цвета, на поздних стадиях может быть и бледного, даже, белесоватого цвета. Поверхность слизистой оболочки неровная, бугристая больше в области переднего конца. В начальных стадиях заболевания давление на сиюшные носовые раковины вызывает их побледнение и затем быстрое восстановление предыдущей окраски. Однако уже на поздних стадиях заболевания давление на носовые раковины не вызывает каких либо изменений. На ранних стадиях наблюдается реакция на влияние сосудосуживающих препаратов – носовые раковины могут в какой то степенни уменьшиться в размере. На поздних этапах носовые раковины не реагируют на сосудосуживающие препараты. В полости носа у пациентов с гипертрофическим ринитом наблюдается наличие слизи или гноя. В подавляющем большинстве случаев наблюдается искривление носовой перегородки.

 

Лечение:

Существует только хирургическое лечение гипертрофического ринита. Из хирургии раковин нужно отметить подслизистую вазотомию нижних носовых раковин и конхотомию.

1 - Конхотомия может быть тотальной, когда нижняя носовая раковина удаляется целиком, и частичной, когда нижняя носовая раковина резецируется частично в передних или задних отделах.

Конхотомия

Проводится конхотомия конхотомом или режущей петлей. В настоящее время этот метод признается устаревшим, травмирующим и приводящим в дальнейшем к атрфическому риниту.

Конхотомия

Однако в некоторых случаях имеет право на существование частичная конхотомия задней части нижних носовых раковин.

2 - Подслизистая вазотомия

подслизистая вазотомия нижних носовых раковин

может проводиться как классическим методом с помощью обычного распатора, так и с помощью разных современных оборудований. В связи с этим выделяют несколько методик подслизистой вазотомии нижних носовых раковин:

подслизистая вазотомия нижних носовых раковин

- лазерная подслизистая вазотомия нижних носовых раковин – проводится с помощью диодного или СО 2 лазера через специальные носовые насадки, предназначенные именно для подслизистой вазотомии нижних носовых раковин.

- подслизистая вазотомия нижних носовых раковин с помощью электрокоагуляции или термокоагуляции. Прижигание носовых раковин проводится электрическим током.С этой целью могут применяться постоянный ток (гальванокаустика), а также токи высокой частоты (диатермокоагуляция).

- подслизистая вазотомия нижних носовых раковин посредством криохирургии. То есть используется низкая температура для разрушения кавернозной, сосудистой ткани нижних носовых раковин, Криодеструкцию можно проводить без обезболивания, так как быстрое охлаждение приводит к функциональному повреждению чувствительных нервных окончаний. Только после операции чувствуется небольшое жжение или покалывание.

- радивонловая подслизистая вазотомия нижних носовых раковин. Методика проводится с помощью радиволновых аппаратов и отличается бескровностью и стерильностью, разрез делается без контактного воздействия на ткани и не сопровождается сильным механическим разрушением клеток и некрозом окружающих слоев.

В заключение стоит отметить, что подслизистая вазотомия нижних носовых раковин может проводиться под местным обезболиванием. Достаточно легко переносится пациентом. Послеоперационный период в подавляющем большинстве случаев не вызывает у пациентов особых недовольств.

подслизистая вазотомия нижних носовых раковин

При правильном провдении операции эффективность ее очень высока.